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鹽酸奧布卡因凝膠聯合中藥熏洗在混合痔術后鎮痛的臨床觀察

作者:未知

  【摘要】:目的:觀察鹽酸奧布卡因聯合中藥熏洗法對混合痔外剝內扎術后鎮痛的臨床效果及術后并發癥情況,分析、評價其療效,為治療混合痔外剝內扎術后疼痛尋求一種安全、經濟、有效的鎮痛方法。方法:將符合納入標準的 60 例患者,按就診順序編號(1~60 號),隨機分為兩組:試驗組 30 例術后換藥給予鹽酸奧布卡因凝膠局部外用,術后第 2 天予中藥坐浴,對照組 30 例術后第 2天予中藥坐浴。觀察術后兩組患者創面疼痛情況,以及創面在排便、換藥刺激等情況下的疼痛情況,觀察術后兩組患者小便排出情況、肛門水腫情況、肛門失禁情況、創面肉芽組織生長情況。分別對上述記錄情況進行統計學分析,分析其鎮痛療效。 結果:臨床研究表明,兩組在術后第 12 小時、1 天、2 天、3 天、5 天及術后首次大便時鎮痛療效有顯著性差異(P<0.05),術后第 7 天鎮痛療效上無顯著性差異(P>0.05);兩組在術后小便排出情況、肛門水腫情況、創面肉芽組織生長情況等均無顯著性差異。 結論:在規范的操作下,鹽酸奧布卡因聯合中藥熏洗法在治療混合痔外剝內扎術后鎮痛療效于單純中藥熏洗法,其鎮痛效果可持續 5 天,而且未見明顯增加術后肛門水腫、尿潴留、肛門失禁等并發癥的風險,故鹽酸奧布卡因凝膠合中藥熏洗法用于混合痔外剝內扎術后鎮痛是經濟、安全、有效的。
  【關鍵詞】:鹽酸奧布卡因凝膠 中藥熏洗法 混合痔術后 鎮痛 臨床觀察
  混合痔為臨床常見病、多發病。輕度混合痔多以保守治療為主,重度混合痔多以手術治療為主。隨著人們生活水平的提高,對醫療服務的期盼也越來越高,外科無痛手術治療成為醫學 發展的方向。由于肛門部神經末梢較為集中,痛覺敏感,肛門術后疼痛難忍,致使患者談術色變。疼痛是混合痔術后最常見的并發癥,繼發性出血、排尿困難、肛門墜脹等系列并發癥的發生無不因疼痛而引發。肛門病術后無痛儼然已成為現代肛腸外科的難點和攻堅點。筆者采用鹽酸奧布卡因凝膠治療混合痔術后疼痛,取得了顯著的臨床療效,現報道如下。
  1、一般資料
  1.1病例來源
  所有病例資料均來源于 2017 年 5 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日于貴陽中醫學院第一附屬醫院肛腸科確診為混合痔,并且接受混合痔外剝內扎手術治療的患者。
  1.2診斷標準
  參照在 2006 年 7 月由中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中華中醫藥學會肛腸病專業委員會、中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會制定的《痔臨床診治指南(2006 版)》[1]中混合痔的診斷標準: 1.內痔:主要臨床表現是出血和脫出,可并發血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據內痔癥狀分為四度。Ⅰ度內痔:便時帶血、滴血,便后出血可自行停止,無痔脫出。Ⅱ度內痔:常便血排便時有痔脫出,便后可自行還納。Ⅲ度內痔:可有便血,排便或久站及咳嗽、勞累、負重時有痔脫出,需用手還納。Ⅳ度內痔:可有便血,痔持續脫出或還納后易脫出。2.外痔:主要臨床表現為肛門部軟組織團塊,有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感,如發生血栓及炎癥可有疼痛。
  1.3納入標準
  1.符合臨床西醫診斷混合痔,并住院行混合痔外切內扎術的患者。
  2.性別沒有限制,年齡在 18~60 歲的患者。
  3.病例資料完整并且愿意配合住院治療的患者。
  1.4排除標準
  1.不符合納入標準的患者。
  2.合并有惡性腫瘤、直腸息肉、肛瘺、肛周膿腫、肛裂及炎癥性腸道疾病等直腸肛管疾病的患者。
  3.既往有肛門手術病史的患者。
  4.有心、腦血管、肝腎和造血系統等嚴重原發性疾病的患者。
  5.過敏體質以及對多種藥物過敏或者對治療藥物過敏的患者。
  二、研究方法
  (一)病例分組
  將符合臨床納入標準的 60 例患者,按就診先后的順序進行編號(1~60 號),隨機分為兩組,其中鹽酸奧布卡因局部外用聯合中藥寧痔洗液坐浴治療組(以下簡稱試驗組)30例,男 14 例,女 16 例;中藥寧痔洗液坐浴組(以下簡稱對照組)30 例,男 14 例,女16 例。
  (二)分組治療方法
  1.術前準備工作
  (1)患者入院后完善血常規、尿常規、大便常規+潛血、生化系列、感染系列、凝血四項、胸片、心電圖等相關檢查,確定檢查項目結果無明顯的異常情況,排除患者的本次手術禁忌癥。
  (2)入院后由護理人員及時對患者及其家屬進行宣教工作,告知患者本次住院注意事項,并且安撫住院患者緊張情緒。
  (3)手術的前 1 天,由主管醫師將患者病情的詳細情況告知患者及患者家屬,并且初步確定手術方式,在第三方人員的見證下與手術患者以及其家屬簽署患者手術知情同意書、授權委托書等法律文書。
  (4)手術的前 l 天,患者給予半流質飲食;術前6 小時,患者禁飲食。
  (5)手術前由肛腸科專門的護理人員對患者的手術區域進行備皮操作,剃除患者肛門周圍的毛發組織。
  (6)術前半小時患者如廁,排空大便,并且由專門手術室護理人員帶領患者至手術室。
  2.手術操作
  在本次試驗觀察中,患者手術的方式均選用混合痔外剝內扎術,麻醉方式統一選取腰麻,并且由麻醉科高年資麻醉醫師操作完成。
  (1)待麻醉成功后,患者采取截石位,手術區域用碘伏棉球消毒 3 遍,常規鋪手術巾、單。
  (2)戴無菌手套,用碘伏棉球消毒肛內,觀察患者外痔情況,牽拉肛管皮膚,觀察肛管皮膚有無明顯裂損;將右手示指用碘伏棉球濕潤后,輕輕伸進患者肛門進行擴肛操作,以充分松弛患者肛門肌肉組織;待肛門松弛滿意后,將肛門拉鉤用碘伏濕潤后,順應肛管直腸曲度,先是向腹側,通過肛管后再向尾骶骨方向慢慢的輕柔插入肛門內,在肛門拉鉤暴露的情況下,仔細觀察患者痔核位置、數目、形態以及痔核粘膜糜爛出血情況,并且根據觀察情況設計手術切口位置、數目,以及保留皮橋位置、數目,進行混合痔外剝內扎術。   (3)左手用兩把組織鉗分別鉗夾齒線處粘膜及痔核中段粘膜向外拉,右手持針鉗用 10 號帶針線從痔核基底部中央稍偏上穿過;用一把血管鉗夾起與痔核對應部位的皺皮肌外緣皮膚,于外痔外緣用組織剪沿肛管方向剪一“V”形皮膚切口,在皮下靜脈叢與括約肌之間剝離曲張的靜脈團以及增生的結締組織至齒狀線上 0.2cm,合起絲線反復結扎 3 次;剪除游離的痔核殘端組織。
  (4)在多個痔核時,同法處理其它部位混合痔痔核組織,注意結扎痔核組織的結扎點不要在同一個平面上。
  (5)探查肛門可以輕松容納 2 指并行通過,仔細修剪創緣,充分進行止血,檢查有無搏動性出血點。
  (6)試驗組 30 例患者在手術結束后第一天予鹽酸奧布卡因凝膠局部外用。對照組予常規術后換藥。
  (7)使用一次性無菌凡士林油砂加碘伏紗布填壓創面,無菌紗布進行塔形覆蓋,大敷貼貼壓固定。
  3.術后工作
  (1)術后患者采用腰麻后常規護理,去枕頭平臥、心電監護、吸氧 6 小時,經常去患者所在病房進行巡視,觀察患者有無不良反應出現。
  (2)患者禁飲食 6 小時后給予半流質飲食,術后第 3 天改為普通飲食。
  (3)術后 24 小時予撤出患者的術區敷料,觀察患者手術創面情況及患者疼痛情況,并給予無菌紗布重新包扎。
  (4)試驗組與對照組每日便后均用寧痔洗液坐浴熏洗,熏洗方法如下:將炮制好的寧痔洗液水劑倒入坐浴盆中,加500ml溫水,進行坐浴外洗,并叮囑患者要注意熏洗時水蒸氣及水的溫度,不能過高,避免燙傷局部以及患處皮膚。
  (5)對照組熏洗坐浴后每日用九華膏、太寧栓等由主管醫師進行創面局部換藥,治療組換藥時予鹽酸奧布卡因局部外用,觀察患者創面情況及患者疼痛情況。
  (6)常規抗生素靜脈滴注以及營養支持 3 天。
  (7)當患者不能耐受肛門疼痛時,雙氫可待因片口服,密切觀察止痛效果;當口服上述藥物無效時,予鹽酸布桂嗪注射液(強痛定)50mg 肌肉注射,密切注意患者使用止痛用藥后的情況。
  (三)觀察指標
  1.一般性觀察:包括性別、年齡、手術切口數目等;血常規、大便常規+潛血、尿常規、腎功能、肝功能、心電圖、胸部正側位片等。
  2.不良反應:觀察患者用藥后有無不良反應出現,頭痛、頭暈等,所采取的治療措施及轉歸,并且隨時記錄患者的不良反應的發生情況。
  3.療效性指標:分別觀察患者術后第1 天、3 天、5 天、7 天以及術后首次排便時的創面疼痛程度,并用視覺模擬疼痛評分法進行評分;觀察并記錄所有患者術后首次小便排出情況、肛門水腫范圍、肛門失禁等情況,及其它不良反應的發生情況。
  (1)疼痛情況:參考視覺模擬疼痛評分法(visual analogun scale VAS):疼痛程度的判定是采用患者的主觀疼痛程度來進行評估,采用 1 條長約 10cm 標尺,兩端分別標明分數“0 分”和“10 分”,0 分代表完全沒有疼痛,10 分則代表疼痛最強烈,由患者自己在標尺上標出自己疼痛程度相對應的位置,然后所測量出疼痛強度的數值即是評分。
  (四)統計學方法
  數據均采用統計學軟件 SPSS22.0 進行處理,計量資料采用 t 檢驗,正態分布計數資料采用χ2檢驗,等級資料的比較采用秩和檢驗,組間計量資料的比較采用成組設計 t 檢驗。P<0.05 為差別顯著(有統計學意義)。
  結果
  1.術后兩組患者 VAS 疼痛積分情況的比較
  將本臨床試驗觀察中兩組患者在術后第1 天、3 天、5 天、7 天及術后首次大便時的 VAS 疼痛評分數據進行經 SPSS17.0 軟件 t 檢驗處理,均 P<0,表明試驗組與對照組患者的 VAS 疼痛評分有顯著性差異。術后兩組患者 VAS 疼痛積分情況比較見表1。
  2組平均疼痛持續時間、住院時間比較 觀察組平均疼痛持續時間明顯短于對照組,P < 0. 05,差異顯著,有統計學意義。觀察組住院時間短于對照組,經統計 P > 0. 05,差異無顯著意義。見表 2。
  討論:肛門疾病術中刀刃橫斷筋脈肌腠,經絡損傷,氣血運行不暢,氣滯血瘀; 創面濕熱未盡,熱毒內壅,使氣血瘀阻更甚,不通則痛。病灶在肛周局部,治療則應行氣活血,清熱解毒,消腫止痛。現代醫學認為,痔術后疼痛原因較多,一般認為主要包括: 糞便對創面的直接刺激和物理摩擦作用; 神經直接受到刺激; 術后創緣及皮橋發生水腫或局部創面感染; 排便時肛門擴張及排便后括約肌痙攣性收縮; 創面疤痕形成后壓迫神經;病人對疼痛過度敏感或精神緊張、焦慮等因素[3]。疼痛可導致尿潴留、糞便嵌塞,可使括約肌痙攣,導致創面延遲愈合、并發創緣水腫等,同時,疼痛還會刺激交感神經系統,增加心血管負擔及心腦血管意外的風險。疼痛嚴重者還會影響手術效果及患者的生活質量,是臨床上亟待解決的難題。中藥熏洗作為中醫重要的治療方法之一,歷史悠久,中醫稱之為“氣熨”、“淋洗”。《五十二病方》中也對“氣熨”方法有所描述,《證治準繩 · 瘍 病》曰: “淋 洗 之 功 … 疏 導 腠 理,調 和 血 脈……”熏洗坐浴療法現在廣泛應用于肛門疾病及術后治療,療效滿意。中藥熏洗坐浴,在清潔創面的同時,通過物理溫熱作用,使毛細血管擴張,改善局部血液循環,減輕組織水腫,促進創面愈合。沈志剛等[4]認為術后進行中藥熏洗時,通過藥物的溫熱及滲透作用,有效緩解局部括約肌痙攣或精神緊張等引起的疼痛感,促進代謝產物的排泄。現代醫學研究認為中藥熏洗可先通過熏蒸作用使藥性通過皮膚的吸收進入體內,然后通過熱淋洗創面使藥性、熱力直接作用于肛門局部[5],發揮中藥清熱解毒、活血止痛等功效,進而達到促進血液循環,改善局部氣血不暢癥狀。臨床上通過對中藥處方的調整,可達到疏通經絡、祛風除濕、行氣活血、散瘀止痛之功效。殷玥等[6]通過對中藥熏洗方面文獻進行統計學分析得出結論,黃柏和苦參使用率 61. 1 % ,為使用最多的中藥; 其次是使用率為 44. 4 % 的芒硝,通過中藥熏洗療法能夠明顯緩解肛腸疾病術前術后瘙癢、術后疼痛及促進創面愈合。胡建文等[7]通過數據挖掘的方法,歸納總結治療混合痔術后水腫的中藥熏洗方的常用藥物組合中,排列第 1 位為“黃柏、苦參”。本研究所用中藥處方中黃柏清熱燥濕,瀉火除蒸,解毒療瘡。《活人書》中記載黃柏為“解毒湯,上下內外通治之。”苦參清熱燥濕,祛風殺蟲。《本草從新》中記載“中藥苦參燥濕,勝熱……”《滇南本草》中記載苦參“涼血,解熱毒,……。療皮膚瘙癢,……,腸風下血,便血。消風,消腫毒,痰毒。”兩面針有行氣止痛、活血化瘀、解毒消腫、祛風通絡的作用。芒硝瀉下軟堅,清熱消腫。明礬外用解毒殺蟲,燥濕止癢。冰片清熱消腫止痛。諸藥合用,可達到燥濕清熱、祛風止癢、消腫止痛之功效。現代藥理研究證明黃柏、苦參對多種細菌有良好的抑制作用,有抗炎鎮痛功效,且對皮下滲血的吸收有一定的作用[8]。兩面針也具有一定的抗菌作用及抗炎鎮痛功效,可緩解肛門括約肌的痙攣,減輕水腫; 芒硝可促進肛周創面炎性滲出物的早期吸收,減輕局部疼痛及水腫情況。鹽酸奧布卡因凝膠具有表面麻醉、保濕潤滑的作用。其作用機制是: 1、麻醉創面神經,緩解內括約肌痙攣,減少痛覺神經傳入沖動,減輕痛感。2、潤滑保濕作用,可緩解糞便摩擦創面及創緣皮膚牽拉引發的疼痛。鹽酸奧布卡因表面麻醉作用較強且心血管毒副作用小[9]。筆者在前人研究基礎上,痔術后應用鹽酸奧布卡因凝膠配合中藥熏洗,觀察組大便時、坐浴后、坐浴后 0. 5h 及坐浴后 1h 的VAS 評分明顯低于對照組,明顯縮短了疼痛持續時間,差異均有統計學意義( P < 0. 05) ,但 2 組在住院時間上無顯著差異,提示相比單純的中藥熏洗,聯合應用鹽酸奧布卡因凝膠在術后止痛方面有明顯優勢,且起效快,不經內臟代謝,無明顯毒副作用,操作簡單,但對患者的恢復進程影響不大。在解決患者術后疼痛方面值得臨床推廣。
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  作者簡介:蔡志遠(1990——)男,漢族,貴州仁懷,碩士研究生,貴陽中醫學院第一附屬醫院,中醫外科學,肛腸疾病
  曹波,教授,貴陽中醫學院第一附屬醫院肛腸科,主任醫師
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