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    肌骨超聲下“夾脛推肘牽膝推拿法”治療膝骨關節炎的臨床療效觀察

    作者:未知

      [摘要] 目的 通過“夾脛推肘牽膝推拿法”對膝骨關節炎患者進行治療,再運用肌骨超聲觀察治療前后的積液指數與滑膜厚度變化情況以及膝關節周徑、疼痛視覺評分(VAS),進而為“夾脛推肘牽膝推拿法”治療膝骨關節炎提供科學依據。 方法 本文研究對象為2015年12月~2017年12月在浙江省杭州市中醫院推拿科門診及住院部確診為膝骨關節炎的患者,并使用“夾脛推肘牽膝推拿法”對其開展治療,治療期間密切留意患者膝關節病情變化情況,并記錄患者經過手法治療前后的疼痛視覺評分(VAS)及肌骨超聲下測量的患者膝關節積液和關節滑膜組織厚度變化情況,了解患者的膝關節疼痛程度,測量膝關節周徑。 結果 經統計學分析,治療后總積分明顯低于治療前總積分,與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05),說明治療后VAS評分優于治療前。治療前患者膝關節周徑(406.307±44.157)mm,治療后(388.260±42.130)mm,治療后周徑小于治療前。肌骨超聲下顯示關節積液量治療后較前減少。從滑膜組織增厚情況來看,患者經過治療后滑膜厚度減少。 結論 “夾脛推肘牽膝推拿法”能有效減少膝關節積液量及關節滑膜厚度,從而改善膝關節腫脹,減輕膝關節疼痛,對膝骨關節炎患者治療效果顯著。
      [關鍵詞] 肌骨超聲;夾脛推肘牽膝推拿法;骨關節炎;膝;滑膜炎
       膝骨關節炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是一種常見的骨科疾病,多發于中老年人,但近年來呈現年輕化的趨勢。從本質上來說,膝骨關節炎是一種以退行性病理改變為基礎的疾病,一旦患有膝骨關節炎,患者會感覺到明顯的疼痛,甚至是膝蓋紅腫,只要患者坐起或上下樓梯,疼痛感便會加劇。患者只有及時接受治療,才能減輕疼痛感,相反,膝骨關節炎患者若不采取任何治療措施,將會導致膝關節變形,甚至是殘廢。由于膝骨關節炎患者常常伴有積液、關節腫脹等癥狀,所以治療周期較長,治療難度較大,需要患者的高度配合[1]。迄今為止,我國對膝骨關節炎的治療以藥物治療和手術治療為主,藥物以消炎鎮痛為主,若患者長期服用,可能對其他器官造成損傷[2]。手術治療雖然見效快,但價格高昂,并非所有患者都能承受得起,由于患者的具體病情不同,所以治療方案不應一概而論[3-4]。由于西醫治療副作用較大,所以大部分患者更加傾向于選擇中醫治療,中醫治療以針灸、推拿、內服、外敷相結合,由內而外改善患者的體質,幫助患者根除病灶,效果顯著,治療周期一般較長,但安全性較高,且操作便捷。“夾脛推肘牽膝推拿法”是我科學術帶頭人首創的治療手法,本人應用其治療膝骨關節炎60例,取得較好的療效,現報道如下。
      1 資料與方法
      1.1一般資料
      收集2015年12月~2017年12月浙江省杭州市中醫院收治的60例膝骨關節炎患者,其中男33例,女27例;年齡30~70歲,平均(52.67±9.66)歲;病程6~30個月,平均(17.25±9.78)個月。患者的病情有所不同,但均確診患有膝骨關節炎,根據診斷標準從中選擇60例符合條件的患者,且未進行過膝關節手術,身體其他部位并無外傷。經過醫學臨床檢查、肌骨超聲檢查、X光檢查和CT檢查后,確認所有膝骨關節炎患者的膝骨關節周圍滑膜均出現厚度增加的情況,增幅為3~8 cm,超聲下可見關節積液,積液范圍最小為4 cm2,最大為32 cm2。在60例患者中,86%為女性患者,14%為男性患者,單膝患者占比58%,雙膝患者占比42%,患者最小年齡40歲,最大年齡75歲,平均年齡60歲。所有患者的體重指數均高于18 kg/m2,且低于33 kg/m2;病史方面,60例患者的平均患病時間為16年,病程時間最短的患者只有半年,而最長28年。
      1.2入組標準
      嚴格按照《骨關節炎診治指南》對患者進行診斷[5],確認本文選取的60例膝骨關節炎患者具有以下特征:①超聲下可見清晰的關節積液,WBC<2000個/mL;②坐起、行走或上下樓梯時可聽見明顯的膝骨關節摩擦聲音;③膝骨關節疼痛感明顯,且30 d內反復發作;④經X光檢查,可見患者膝骨關節囊性病變或膝骨關節之間的間隙縮小;⑤早上起床明顯感覺膝骨關節僵硬無法動彈,且持續時間超過3 min;⑥患者超過40歲。若患者同時符合上述①+④+⑤+⑥或①+②或①+③+⑤+⑥,則可判定患者患有KOA。針對本研究的相關研究形式和內容等向醫院倫理學部門進行匯報,接受審核,并經批準實施。
      1.3 排除標準
      (1)性病患者;(2)其他部位外傷患者;(3)精神病,抑郁病患者;(4)長期服用激素藥物患者;(5)體重指數低于18 kg/m2或高于33 kg/m2的患者;(6)非膝骨關節炎但由于其他疾病導致關節疼痛的患者;(7)心臟病患者,高血壓患者;(8)孕產婦;(9)患有其他疾病,并正在服用藥物或接受其他手段治療的患者。
      1.4 方法
      患者接受MSUS檢查、X光檢查、超聲檢查后行手法治療:(1)患者取俯臥位,術者站在患者的小腿及大腿后面,施以滾法治療,使患者的股二頭肌、半膜肌、內收肌等得到放松,在按摩治療以上肌肉后,再點按殷門、委陽、承山,直至患者產生酸痛感。(2)術者扶住患者的踝部,將手置于腘窩處,做伸屈膝關節8次左右。(3)患者仰臥,對其大腿和髕韌帶行滾法按法治療,使其股二頭肌、半膜肌、內收肌等得到放松,按摩上述肌肉后,再行點按雙膝眼、伏兔、風市、血海、陽陵泉、陰陵泉,直至患者產生酸痛感。同時采用膝關節引伸法,患者仰臥,術手置于小腿位置,另一只手放在膝關節下面,并且對髕骨施以手法。(4)使用“夾脛推肘牽膝法”,患者取仰臥位,屈膝130°左右,術者的左手置于患者膝蓋上面,右腋夾住患者小腿,使患者膝關節從下方穿過,放在左手肘部。使得右手推動左手肘部,促進膝關節進行活動。同時形成牽伸動作,用右腋夾持患者小腿朝著后面活動。不僅如此,還需要在患者的各個膝關節疼痛點,進行膝關節內外翻活動,擴大患者膝關節間隙。在這個過程中,要對患者的膝關節進行揉法搓法,以透熱為度。最后,采用扣擊法輕拍患者的膝關節結束治療。每星期治療3次,10次治療為1個療程。即患者共需接受20次治療,總共需要治療2個療程。   1.5 評價指標
      1.5.1 疼痛視覺評分(VAS)[6,7]  在紙上面劃一條10 cm的橫線,橫線的一端為0分,表示無痛;另一端為10分,表示劇痛,若患者疼痛視覺評分降幅不足2分,且患者治療前后膝骨關節檢查結果沒有發生明顯變化,則可判定該名患者的評價結果無效。若患者疼痛視覺評分下降幅度為2~4分,則表明患者在日常活動中仍然感覺膝骨關節出現輕度疼痛,且夜間能感覺到膝關節酸痛,總體來看,患者情況有所好轉。若患者疼痛視覺評分下降幅度為6分,則表明患者睡眠質量有所改善,能進行日常活動,且膝骨關節不存在疼痛感,可視為膝骨關節炎痊愈。
      1.5.2患者膝關節周徑[8]  分別測量患者治療前后的膝關節周徑,通過對比周徑變化評價治療效果。
      1.5.3 肌骨超聲下積液量與滑膜厚度的測量  使用儀器:GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率7.5~15 MHz。方法:采用直接掃查法,直接涂耦合劑于膝關節表面,患者取坐位兩腿伸直,將探頭直接掃查于髕骨上方,行橫切、半球切掃查,以顯示髕上囊滑膜屈膝70°~90°,探頭沿關節兩側處縱切掃查,以顯示內外踝關節、軟骨、骨質及俯臥位腘窩處掃查,檢查中測量滑膜厚度和積液指數,觀察滑膜的光滑度,從檢查結果看治療前后積液指數與滑膜厚度變化。
      1.6 統計學方法
      運用SPSS 19.0統計分析軟件對所采集數據進行統計學處理,計量資料以(x±s)表示,兩均數比較采用配對設計定量資料的檢驗。將肌骨超聲下觀察的指標與問卷得到的VAS評分做相關性統計學分析。P<0.05為差異有統計學意義。
      2 結果
      2.1 治療前后患者VAS評分
      經統計學分析,治療后總積分明顯低于治療前總積分,與治療前比較有統計學意義(P<0.05),說明治療后VAS評分優于治療前。見表1。
      2.2治療前后膝骨關節炎患者膝關節疼痛指數及周徑比較
      經過“夾脛推肘牽膝推拿法”治療后,患者膝關節的疼痛感明顯減輕,膝關節的腫脹也較治療前好轉,周徑較前減小,見表2。
      2.3 手法治療前后積液量與滑膜厚度變化
      肌骨超聲下顯示關節積液量治療后較前減少(圖1、圖2),從滑膜組織增厚情況來看,患者經過治療后滑膜厚度減少(圖3、圖4、表3)。
      3討論
      3.1現代醫學與中醫
      現代醫學研究表明軟骨退變與骨質增生刺激而繼發膝關節滑膜水腫、滲出和積液等病理改變,導致膝關節腫痛及活動受限。若治療不及時,長期關節積液將進一步加重膝骨關節炎的進展,同時關節腫脹、疼痛、功能障礙極大地降低了患者的生活質量,病情反復纏綿,增加治療難度[9-11]。現代醫學治療膝骨關節炎可口服非甾體藥物鎮痛消炎、氨基葡萄糖營養軟骨;侵入性治療包括局部封閉治療、關節腔注射硫酸鈉、抽取關節積血積液、關節鏡手術等方法,適用于膝關節滑膜炎不同時期常用的非甾體類口服藥物能有效控制滑膜炎癥狀,緩解關節疼痛,一定程度改善功能活動,但不能阻斷病情發展,難以改變膝關節滑膜炎的病理狀態,停藥后癥狀易復發,長期服用非甾體藥物會對人體消化系統帶來損傷。中醫認為,膝關節骨關節炎屬“鶴膝風”“歷節病”“骨痹”“痛痹”“瘀血痹”等范疇,國家中醫藥管理局發布的中醫臨床路徑中稱之為“膝痹病”[12]。正如《靈樞·營衛》中曰:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣到澀。”所述,常好發于年老體弱者。該病為本虛標實之證,其病因病機為肝腎虧損、筋失所養、復感風寒濕邪、流注經絡,久則氣血壅塞,瘀滯不通,痹著筋骨,肌萎筋縮,骨節凝滯而為痹。《諸病源候論》提出“由體虛,腠理開,風邪在于筋故也”。《素問·宣明五氣篇》所謂“五勞所傷:……久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋……”。《類證治裁·痹癥》亦云:“諸痹…良由營氣先虛,腠理不密,風寒濕乘虛內襲。正氣為邪所阻,不能宣行,因而留滯,久而成痹”。《素問·痹論》云:“風寒濕三氣雜至,合而為痹”,“所謂痹者,各以其時,重感于風寒濕之氣也。”《景岳全書》曰:“蓋痹者閉也,以氣血為邪所閉,不得通行而病也”,均說明痹癥與素體虛弱、氣血不足兼受到風寒等外邪侵襲,留滯經絡所致。該病病變臟腑為肝脾腎,病位在膝。中醫“筋出槽、骨錯縫”的理論,借助外力幫助改善膝關節間隙變窄、間隙角變大、膝關節對線不良等問題,同時通過理筋整復、疏通經絡的直接作用,改善膝關節周圍血供,減輕或消除膝關節內外炎癥,其次,借助膝關節周圍軟組織的自我穩定作用,調節膝關節的靜力性穩定系統和動力性穩定系統,恢復膝關節的整體力學平衡。根據筆者多年臨床觀察與治療經驗來看,膝痹的疾病發展過程經歷了“筋病”和“骨病”兩個影響疾病進展與預后的階段。筋病即經筋病變,是膝痹病發展的初始階段,疾病在筋病階段若得不到及時有效治療必然會發展至骨病階段;當發展到了骨痹階段,筋痹仍然存在。筋病貫穿本病的整個變化轉歸過程,及時、有效治療經筋病變對本病的康復有著重要意義。
      3.2 “夾脛推肘牽膝推拿法”
      作為傳統醫學的推拿療法,是一種深具特色的治療方式,其鎮痛及消腫見效快,且維持時間長,可以減少發作頻率及副作用,可以使廣大患者容易接受。而推拿手法對膝關節骨性關節炎(KOA)的應用研究甚多,如汪利合[13]以點穴加旋轉屈伸手法治療 KOA 68例,總有效率為95.58%。許旺等[14]用提拿髕骨手法治療KOA 192例,總有效率96.87%。滕蔚然等[15]采用杜寧手法治療DOA 52例,共88個膝關節,通過點揉痛點、推揉髕骨、按壓摩擦髕股關節以及被動屈伸膝關節等手法對膝關節進行治療,能使膝關節的功能得到改善。黃明偉[16]用松解、揉髕、擴膝三步推拿手法治療 KOA 36例,總有效率為91.7%。張勇等[17]以松解、揉骨突、扳膝抱膝及康復訓練治療KOA 40例,再配合股四頭肌舒縮鍛煉和直腿抬高鍛煉,40例經過2~3個療程治療,結果治愈12例,好轉26例,無效2例,總有效率92%。龔利[18]用一指禪推拿治療KOA 19例,療效明顯。上述手法雖然療效明顯,但推拿手法治療多樣,卻沒有統一的診療規范,療效標準不一致,很難予以推廣。   “夾脛推肘牽膝推拿法”是對傳統手法的創新,在本科門診用于治療膝骨關節炎已有十余年歷史,十年來治療了近一萬患者,即為該病患者免除了手術帶來的痛苦又使生活質量得到了很大的提高,“夾脛推肘牽膝推拿法”,其中按揉、點按直接作用于患者的膝骨關節軟組織,通過推拿手法拉動患者的膝關節,從而幫助患者松弛膝關節周圍軟組織,促使膝骨關節達到受力平衡狀態。大量的實踐證明該推拿手法對減輕患者膝關節疼痛感效果顯著,有利于幫助患者調節膝關節間隙,經過長時間的推拿后,患者的膝骨關節炎得到治療,既不需要手術,也不需要長期服用藥物。此外,“夾脛推肘牽膝推拿法”配合牽拉膝關節手法一起使用,不僅能夠舒緩患者的膝骨關節,而且還能增加患者膝骨關節軟組織的脛股角,使患者逐漸恢復膝關節的力學平衡。經過對 60例患者采取“夾脛推肘牽膝推拿法”治療后,對患者的關節炎主癥進行臨床療效觀察,并且從肌骨超聲學角度觀察“夾脛推肘牽膝推拿法”對膝關節滑膜積液變化的影響,以探討“夾脛推肘牽膝推拿法”治療膝骨關節炎的客觀依據,結果表明膝骨關節炎患者膝關節積液量以及滑膜厚度在MSUS下的表現與患者的病癥相吻合,因此,通過“夾脛推肘牽膝推拿法”治療患者的膝骨關節炎能夠減輕患者膝關節的疼痛程度,效果顯著。
      3.3高頻肌骨超聲檢查
      該檢查具有創傷小、受線少、方便、廉價及短期內可多次檢查等特點[19],能夠在肌肉、肌腱的運動過程中進行動態檢察,對膝關節腔積液和膝關節其他組織結構如滑膜、半月板、韌帶等均有非常好的顯示功能。對膝關節軟骨病變的情況,X線檢查不能顯示關節軟骨,MR檢查費用昂貴,膝關節造影和關節鏡又具有創傷性,而應用肌骨超聲探測能清晰地顯示膝關節軟骨的形態和破壞情況,對病情變化及疾病預后判斷很有幫助。臨床中肌骨超聲也越來越多地應用于膝骨關節炎等軟組織損傷診治中[20-21]。肌骨超聲檢測結果與患者治療效果的一致性表明:膝關節肌骨超聲檢查從關節積液和滑膜增生等角度對“夾脛推肘牽膝推拿法”治療膝骨關節炎前后效果可信度較高,可以作為“夾脛推肘牽膝推拿法”治療膝骨關節炎機制研究的可靠方法。
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    論文來源:《中國現代醫生》 2019年6期
    轉載注明來源:http://www.361tx.com/6/view-14716522.htm

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