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探討閉合復位后PFNA內固定治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效

作者:未知

  【摘要】 目的 探討閉合復位后采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 選取206例高齡股骨粗隆間骨折患者作為研究對象, 所有患者均采用閉合復位PFNA內固定治療。觀察統計患者手術時間、術中出血量、并發癥發生情況、圍手術期死亡情況、骨折愈合情況、髖關節功能恢復情況及治療效果。結果 手術時間為30~80 min, 術中出血量為100~220 ml。術后發生肺部感染27例, 經呼吸內科治療后好轉, 無圍手術期死亡病例。患者均獲隨訪, 時間4~6個月, 其中15例于術后4個月內死于內科疾病, 其他患者骨折全部愈合, 愈合時間為3~5個月, 183例(95.8%)患者恢復至術前功能狀態。均無下肢深靜脈血栓形成、螺旋刀片切割及患肢縮短等不良事件發生。髖關節功能恢復優103例, 良77例, 差11例, 優良率為94.2%。結論 閉合復位 PFNA 內固定治療高齡股骨粗隆間骨折手術時間短, 術中出血量少, 術后并發癥少, 患者髖關節功能恢復滿意。
  【關鍵詞】 股骨近端防旋髓內釘;內固定;股骨粗隆間骨折
  DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.012
  Discussion on clinical efficacy of closed reduction and PFNA internal fixation for intertrochanteric fracture of femur in the elderly   LI Xin. Department of Orthopaedics, Xuanhan Shuanghewang Ash Hospital, Dazhou 636151, China
  【Abstract】 Objective   To discuss the clinical efficacy of closed reduction and proximal femoral nail antirotation (PFNA) internal fixation for intertrochanteric fracture of femur in the elderly. Methods   There were 206 elderly patients with intertrochanteric fracture of femur as study subjects, and all received closed reduction and PFNA internal fixation. Their operation time, amount of intraoperative hemorrhage, occurrence of complications, perioperative mortality, fracture healing, hip function recovery and therapeutic effect was observed. Results   The operation time was 30-80 min and the amount of intraoperative hemorrhage was 100-220 ml. Postoperative pulmonary infection occurred in 27 cases, which improved after treatment by respiratory medicine without perioperative deaths. All patients were followed up for 4 - 6 months, of which 15 cases died of medical diseases within 4 months after operation. All the other fractures healed in 3 - 5 months after follow-up. 183 patients (95.8%) recovered to preoperative functional status, and no adverse events such as deep venous thrombosis, spiral blade cutting and limb shortening occurred. The recovery of hip function was excellent in 103 cases, good in 77 cases, poor in 11 cases, and the excellent-good rate was 94.2%. Conclusion   Closed reduction and PFNA internal fixation for the treatment of intertrochanteric fracture of femur in the elderly has shorter operation time, less amount of intraoperative hemorrhage, fewer postoperative complications and satisfactory recovery of hip function.
  【Key words】 Proximal femoral nail antirotation; Internal fixation; Iintertrochanteric fracture of femur
  隨著我國人口老齡化的發展, 股骨粗隆間骨折的發生率逐年上升。高齡股骨粗隆間骨折患者采用非手術治療后病死率高[1], PFNA螺旋刀片的特殊設計不但能有效控制骨折端旋轉移位, 還能增加成角穩定性, 成為高齡股骨粗隆間骨折患者的首選方法[2]。2016年2月~2018年3月本院采用多科聯合模式快速評估病情, 在無明顯手術禁忌證的情況下, 24~48 h內閉合復位后PFNA內固定術治療206例高齡股骨粗隆間骨折, 術后隨訪臨床療效, 總結手術注意事項, 現報告如下。   1 資料與方法
  1. 1 一般資料 選取2016年2月~2018年3月本院206例高齡股骨粗隆間骨折患者作為研究對象, 其中男118例, 女88例;年齡70~96歲;左側骨折79例, 右側骨折127例;骨折按Evens分型:Ⅰ型51例、Ⅱ型45例、Ⅲ型75例、Ⅳ型35例;合并疾病:呼吸系統疾病58例, 心腦血管疾病37例, 糖尿病25例, 骨質疏松及退行性關節病128例, 惡性腫瘤2例。
  1. 2 方法 所有患者均采用閉合復位PFNA內固定治療, 具體方法如下。
  1. 2. 1 術前處理 患者入院后均行皮牽引, 采用多科聯合模式快速評估病情, 積極排除外科手術絕對禁忌指標, 對患者及家屬進行圍手術期并發癥及死亡詳細溝通。
  1. 2. 2 手術方法 連續硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位, 雙下肢固定于骨科牽引架上, C臂機下將患肢外展、外旋位牽引后再輕度內收、內旋, 矯正短縮畸形, 恢復頸干角。復位滿意后, 沿股骨大粗隆尖近端作切口, 長約3 cm。C臂機下, 觸及大粗隆頂點后在大粗隆頂點偏內側前1/3處鉆入定位導針, 在開口鉆輔助下插入PFNA主釘。通過導向器近端鎖孔向股骨頸內鉆入導針, 透視確定導針正位位于股骨頸中下1/3處, 側位位于股骨頸正中, 打入的近端螺旋刀片尖端位于股骨頭下0.5~1.0 cm, 擰緊近端鎖釘尾帽鎖定螺旋刀片, 最后通過導向器旋入遠端鎖釘后閉合切口。
  1. 2. 3 術后處理及并發癥預防 多科聯合模式治療骨質疏松及防治并發癥。呼吸系統及心腦部疾病患者延長吸氧時間, 血紅蛋白<80 g/L者少量多次輸注紅細胞懸液, 并積極預防感染。應用常規劑量低分子肝素10~14 d。監測白蛋白, 當白蛋白<30 g/L時及時輸入白蛋白。麻醉消退后即行股四頭肌收縮鍛煉, 第2天行膝、踝關節主動屈伸運動及肌肉收縮鍛煉。7 d后可不負重下地站立;3~4 周后扶拐進行逐步負重行走, 待患者骨折部位完全愈合后可開始完全負重行走。術后 1、3、6個月于門診攝 X 線片進行復查。
  1. 3 觀察指標及判定標準 觀察統計患者手術時間、術中出血量、并發癥發生情況、圍手術期死亡情況、骨折愈合情況、髖關節功能恢復情況。根據Harris評分標準[3]評定髖關節功能恢復情況, Harris評分總分為100分, ≥95分為優, 65~94分為良, <65分為差, 優良率=(優+良)/總例數×100%。
  2 結果
  手術時間為30~80 min, 術中出血量為100~220 ml。術后發生肺部感染27例, 經呼吸內科治療后好轉, 無圍手術期死亡病例。患者均獲隨訪, 時間4~6個月, 其中15例于術后4個月內死于內科疾病, 其他患者骨折全部愈合, 愈合時間為3~5個月, 183例(95.8%)患者恢復至術前功能狀態。均無下肢深靜脈血栓形成、螺旋刀片切割及患肢縮短等不良事件發生。髖關節功能恢復優103例, 良77例, 差11例, 優良率為94.2%。
  3 討論
  3. 1 高齡患者股骨粗隆間骨折治療方案選擇 高齡股骨粗隆間骨折患者多為低能量損傷, 但常為不穩定性骨折, 且常伴有嚴重的骨質疏松及其他內科疾病。如果采用保守治療, 易因長期臥床而發生肺部、泌尿系感染及壓瘡等并發癥, 死亡率高。所以, 只要患者無明顯手術禁忌證, 手術內固定術治療為首選[4]。
  3. 2 PFNA內固定術的優勢 ①PFNA有滑動加壓作用, 其螺旋刀片可直接打入股骨頸內, 不但能有效控制斷端旋轉[5], 還能增加成角穩定性, 使原本已經疏松的骨質變得致密, 獲得良好的錨合力[6], 減少術后內固定切割、退出等并發癥的發生;②PFNA主釘遠端可屈性設計避免了股骨遠端的應力集中, 減少了術后股骨干應力性骨折的發生;③PFNA 內固定術中采用閉合復位后再用微創置釘固定, 手術創傷小, 骨折斷端的血運破壞也小, 有利于骨折的愈合及患者早期進行功能鍛煉[7]。
  3. 3 手術注意事項 ①置患者骨科牽引床上, 并在C臂機監視下進行閉合復位, 復位滿意后再手術;②注意保護周圍軟組織, 鈍性分開外展肌;③確保插入PFNA主釘在髓腔中央, 螺旋刀片必須一次打入, 不能反復置入;④對于骨質疏松患者, 應保證X線透視螺旋刀片正位位于股骨頸中下1/3處, 側位位于股骨頸的正中, 尖端位于股骨頭下0.5~1.0 cm, 切忌暴力置入[8];⑤重視術后處理, 多科聯合模式治療骨質疏松及預防并發癥, 讓患者盡早坐起, 加強呼吸道管理, 預防感染。積極抗凝治療, 預防深靜脈血栓等并發癥。
  3. 4 預防并發癥 ①腦供血不足。術中出血和麻醉后易出現低血容量, 血壓下降, 誘發腦供血不足。因此, 本組在圍手術期積極補充血容量, 控制血壓, 保證患者腦部循環灌注[9]。②呼吸系統感染。本組58例患者合并呼吸系統疾病, 由于術后短期臥床, 更要重視呼吸道的管理, 必要時延長抗生素的使用。③預防深靜脈血栓。術后指導患者在麻醉消失后即行肢體肌肉收縮及髖、踝關節屈伸功能訓練, 使用低分子肝素抗凝[10]。④其他并發癥。術后必須動態監測血常規和生化常規, 及時糾正貧血和低蛋白血癥。
  綜上所述, 閉合復位后 PFNA 內固定治療高齡股骨粗隆間骨折, 手術時間短, 術中出血量少, 多科聯合模式加強圍手術期管理, 讓患者盡早坐起, 術后并發癥少, 患者髖關節功能恢復滿意, 可有效提高患者生存率。
  參考文獻
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  [收稿日期:2019-04-17]
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